Poziv za odpravo zaostankov pri izdaji odločb o dolgotrajni bolniški – odgovor

Konfederacija sindikatov javnega sektorja (KSJS) je pozvala Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije na čimprejšnjo odpravo zaostankov pri izdaji odločb o dolgotrajni bolniški odsotnosti. Spodaj si lahko preberete prejeti odgovor in v priponkah vsebino poziva.

Dne 4. 10. 2021 smo prejeli vaš dopis, v katerem nas pozivate, da ZZZS čim prej odpravi zaostanke pri izdaji odločb o dolgotrajni bolniški. Navajate, da so mnogi zaposleni v stiski, saj ZZZS v večini primerov sprejema odločitve o upravičenosti do bolniške odsotnosti za nazaj. Tako se velikokrat zgodi, da gre delavec na delo, nato pa prejme odločbo, s katero se mu bolniški stalež podaljša za nazaj. Menite, da gre za hujše ogrožanje delavčevega zdravja, poleg tega nastaneta dve pravni podlagi za obračun plače. Včasih se celo zgodi, da delavec pride na delo, vendar del in nalog fizično ne zmore opravljati, kar predstavlja prisilno opustitev opravljanja delovnih nalog, kar pomeni hujšo kršitev delovnih obveznosti, in je lahko razlog za odpoved delovnega razmerja. 

Naj najprej pojasnimo, da osebni zdravnik zavarovanca ugotavlja začasno zadržanost od dela za obdobje, ki je v njegovi pristojnosti. Če meni, da so podani razlogi za nadaljnjo začasno zadržanost od dela, zavarovanca napoti k imenovanemu zdravniku, in sicer vsaj tri dni pred iztekom začasne zadržanosti od dela, v primeru recidiva pa še isti dan, ko ugotovi potrebo po začasni nezmožnosti za delo (prvi odstavek 235. člena Pravil OZZ). V Pravilih OZZ je nadalje določeno, da se zavarovanec mora ravnati v skladu s prejeto odločbo imenovanega zdravnika od dneva prejema odločbe dalje. To pomeni, da je zavarovanec doma (ne hodi v službo), če prejme takšna navodila od osebnega zdravnika, vse do prejema odločbe imenovanega zdravnika, v kateri ta opredeli trajanje začasne zadržanosti od dela. 

Če pa je bila zavarovancu z odločbo imenovanega zdravnika predhodno že odobrena začasna zadržanost od dela, njegov osebni zdravnik pa je ponovno predlagal podaljšanje začasne zadržanosti od dela, sta možni dve situaciji: 

• da je bila pri zavarovancu začasna zadržanost od dela zaključena s predhodno odločbo imenovanega zdravnika (v izreku odločbe navedeno, da je zavarovanec od določenega dne dalje za svoje delo zmožen), in od izdaje odločbe še ni preteklo 30 dni. V tem primeru se morata tako osebni zdravnik kot tudi zavarovanec ravnati po tej odločbi, kar pomeni, da mora zavarovanec nastopiti delo. Zavarovanec je bil namreč z nastopom delovne obveznosti že seznanjen s prejemom predhodne odločbe. Izjema je le v primeru, če osebni zdravnik ugotovi, da je prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca, kar mora dokazati z dokumentacijo, iz katere je to razvidno, in zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. V tem primeru je zavarovanec upravičen do začasne zadržanosti od dela najmanj do prejema odločbe imenovanega zdravnika, lahko pa ta podaljša začasno zadržanost od dela še za daljše obdobje (sodba, opr. št. VIII Ips 100/2013); 
• da imenovani zdravnik z odločbo ni zaključil začasne zadržanosti od dela, temveč je v izreku odločbe navedel, da lahko osebni zdravnik predlaga ponovno obravnavo, če meni, da zavarovanec še nadalje ni zmožen za delo. Osebni zdravnik bo v tem primeru zavarovancu dal navodilo, da ne hodi v službo in da doma počaka na odločitev imenovanega zdravnika. Imenovani zdravnik mora zato ob ponovnem prejemu predloga v skladu z 2. odstavkom 238. člena Pravil, ki določa, da se mora zavarovanec ravnati v skladu z odločbo imenovanega zdravnika od dneva prejema odločbe dalje, začasno nezmožnost podaljšati najmanj do prejema odločbe. Morebitna drugačna odločitev imenovanega zdravnika se lahko sanira z vložitvijo pravnih sredstev (vložitev pritožbe). 

Kot navedeno zgoraj že veljavna zakonodaja v primeru nezaključene začasne zadržanosti od dela daje podlago, da lahko zavarovanec v času čakanja na odločbo imenovanega zdravnika ostane doma in počaka na odločitev imenovanega zdravnika, pri čemer mu je lahko začasna zadržanost od dela zaključena le za naprej. 

Glede samega trajanja postopkov pa pojasnjujemo, da je večina odločb izdanih znotraj izjemno kratkega zakonskega roka (8 dni). Tako je bilo v zakonsko predvidenih rokih v obdobju od januarja do septembra 2021 izdanih cca 95% vseh odločb (imenovani zdravniki letno izdajo več kot 250.000 odločb). Ob tem je potrebno poudariti, da so tudi preostale odločbe, ki so izdane po preteku 8- dnevnega roka, izdane (le) kakšen dan kasneje. Obravnave prav vseh primerov znotraj zakonskega roka pa zaradi specifičnosti posameznih primerov (npr. zavarovanec zahteva opravo osebnega pregleda, na katerega se vabi skladno z določili ZUP, pomanjkljiva dokumentacija, sam predlog imenovanemu zdravniku ni bil poslan pravočasno ipd.) in sočasno izjemno kratkega roka za odločanje (le 8 dni) ni mogoče zagotoviti. 

Menimo, da problem ”nepravočasnosti odločanja ZZZS” (tj., da zavarovanci pred potekom začasne nezmožnosti za delo še ne razpolagajo z novo odločbo imenovanega zdravnika) v večini primerov torej ni posledica dejstva, da ZZZS ni določil znotraj zakonskega roka, temveč posledica dejstva, da se razhajata rok za podajo predloga za podaljšanje začasne nezmožnosti za delo (vsaj 3 dni pred potekom začasne nezmožnosti za delo) in rok, v katerem mora imenovani zdravnik odločiti o predlogu (8 dni po prejemu predloga), saj izbrani osebni zdravniki pogosto podajajo predloge za podaljšanje začasne nezmožnosti za delo 3 dni pred potekom začasne nezmožnosti za delo in le redko prej, čeprav 235. člen Pravil OZZ) to omogoča. ZZZS je osebne zdravnike že večkrat opomnil, da je to skrajni rok, in da naj, če ni pričakovati sprememb v zdravstvenem stanju v kratkem času, podajo predloge na ZZZS prej kot 3 dni pred potekom začasne nezmožnosti za delo. Prav tako je osebne zdravnike že večkrat opozoril, da predlog imenovanemu zdravniku pravilno izpolnijo, navedejo vsa relevantna dejstva in predložijo vso potrebno dokumentacijo, da se odločanje izvede v čim krajšem možnem času. 

Glede obračuna plače v primeru, ko je zavarovanec delal, naknadno pa je bil za to obdobje priznana nezmožnost za delo, pa pojasnjujemo, da je v tem primeru zavarovanec upravičen do izplačila plače in ne nadomestila plače. To izhaja tako iz delovne zakonodaje kot tudi iz socialne zakonodaje. V skladu s 44. členom ZDR-1 je namreč delodajalec dolžan delavcu zagotoviti ustrezno plačilo za opravljanje dela. V 137. členu ZDR-1 pa je zapisano, da ima zavarovanec pravico do nadomestilo plače »v primeru odsotnosti z dela«, kar pomeni, da je zavarovanec v primeru, ko je na delu prisoten, upravičen do izplačila plače. Navedeno prav tako izhaja iz določbe 29. člena ZZVZZ, ki določa, da pripada nadomestilo zavarovancu za delovne dneve oziroma delovne ure, »ko je zadržan od dela«, kar pomeni, da v primeru, ko ni zadržan od dela (je prisoten na delu), ni upravičen do nadomestila plače. To pa izhaja tudi iz določbe 35. člena ZZVZZ, ki določa, da zavarovanec ni upravičen do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela, če v tem času (v času odobrene začasne nezmožnosti za delo) opravlja pridobitno delo. Pod pojem pridobitnega dela namreč spada opravljanje dela na delovnem mestu, saj mora delodajalec za opravljeno delo izplačati plačo.